買取依頼書

■お客様情報■

フリガナ		生年月日	大正・昭和・平成 　　　　年　　　　月　　　　日　満（　　　　）才
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フリガナ
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フリガナ		フリガナ
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フリガナ
口座名義

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メール　　・　　携帯電話　　・　　自宅電話　　・　　留守電　　（いずれかに○をつけてください）

■商品詳細■

メーカー／商品名／型式など	個数	商品状態　※○を付けてください	付属品	購入時期
商品①	個	新品未開封　・　未使用 中古キレイ　・　中古普通 中古傷汚れ多い　・　ジャンク	完備 一部欠品 欠品多い	年 月頃
商品②	個	新品未開封　・　未使用 中古キレイ　・　中古普通 中古傷汚れ多い　・　ジャンク	完備 一部欠品 欠品多い	年 月頃
商品③	個	新品未開封　・　未使用 中古キレイ　・　中古普通 中古傷汚れ多い　・　ジャンク	完備 一部欠品 欠品多い	年 月頃
商品④	個	新品未開封　・　未使用 中古キレイ　・　中古普通 中古傷汚れ多い　・　ジャンク	完備 一部欠品 欠品多い	年 月頃
商品⑤	個	新品未開封　・　未使用 中古キレイ　・　中古普通 中古傷汚れ多い　・　ジャンク	完備 一部欠品 欠品多い	年 月頃
商品⑥	個	新品未開封　・　未使用 中古キレイ　・　中古普通 中古傷汚れ多い　・　ジャンク	完備 一部欠品 欠品多い	年 月頃
商品⑦	個	新品未開封　・　未使用 中古キレイ　・　中古普通 中古傷汚れ多い　・　ジャンク	完備 一部欠品 欠品多い	年 月頃

平成　　　年　　　月　　　日　上記商品を買取市場へ売却することに同意いたします。 氏名 印

※当店記入欄

仮査定NO	仮査定金額	本査定金額	検品	査定	連絡	振込

【配送先】　　〒810-0802 福岡県福岡市博多区中洲中島町4-12福高ビル1F　『サンキューオーディオ』 TEL:092-292-7923